Helsedirektoratet hadde gitt A endelig avslag på hans søknad om særfradrag for store sykdomsutgifter etter skatteloven § 6-83 annet ledd, til dekning av et behandlingsopphold for alkoholpsykose ved den private behandlingsinstitusjonen Ø. Begrunnelsen for avslaget var at Helsedirektoratet verken fant det tilstrekkelig dokumentert at det var søkt om behandling i den offentlige helsetjenesten eller dokumentert hvor lang ventetid det var i den offentlige helsetjenesten i As tilfelle.
I klagen hit anførte A, under henvisning til et brev til «Skatteetaten» fra hans lege, B, at Helsedirektoratets begrunnelse for avslaget var feil. I det aktuelle brevet hadde B blant annet uttalt følgende:
«Det bekreftes herved at det var søkt om innleggelse og behandling for ovennevnte i det offentlige system. Grunnet ventetid i det offentlige, hadde han ingen mulighet for å bli gitt behandling på det tidspunktet han var i akutt behov for det.»
I klagen hit skrev A også at i følge hans samboer hadde han fått et tilbud fra det offentlige sykehuset X om behandling i september 2009, men at det brevet «ble borte i denne perioden da jeg satte hele huset på hodet i alkoholpsykose». Han syntes ikke selv det var så vesentlig at tilbudsbrevet var blitt borte siden det var dokumentert i brevet fra B. Han anførte også at hvis dette tilbudsbrevet hadde vært så viktig [for fylkesmannen og Helsedirektoratet] så burde han blitt tilskrevet slik at han hadde fått mulighet til å ettersende en kopi av det.
I brev herfra ble Helsedirektoratet bedt om å kommentere As anførsel om at direktoratet burde gitt ham mulighet til å ettersende den nødvendige dokumentasjonen på at han først hadde søkt det offentlige helsevesenet om behandling, men at ventetiden der ville blitt for lang.
I Helsedirektoratets svarbrev het det blant annet:
«I brev av 16.11.2010 skriver Fylkesmannen i Z i sitt vedtak at det ut fra sakens opplysninger ikke er søkt om behandling i den offentlige helsetjenesten. I As klage på fylkesmannens vedtak datert 18.11.2010, vedlegges kun legeerklæringen fra[det private legesenteret] Q ved Dr. B av 4.11.2010 som dokumentasjon. Fylkesmannen gjennomgår saken på nytt, og oversender den 24.11.2010 saken til Helsedirektoratet for klagebehandling. Klagesaken ble ferdigbehandlet og endelig vedtak fattet i direktoratet 2.3.2011. Helsedirektoratet la til grunn at all tilgjengelig dokumentasjon var mottatt på dette tidspunkt, da A hadde hatt nærmere 4 måneder til å ettersende eventuell ytterligere dokumentasjon etter at fylkesmannen hadde gjort ham oppmerksom på at de manglet søknad om behandling i den offentlige helsetjenesten.
For at direktoratet skal kunne vurdere ventetiden i den offentlige helsetjenesten, må det foreligger en henvisning fra lege til den offentlige helsetjenesten for angjeldende pasient. Den offentlige helsetjenesten må deretter ha svart på henvisningen slik at ventetiden kan stadfestes i det enkelte tilfelle. Spesialisthelsetjenesten skal gjøre en individuell, medisinskfaglig vurdering av den enkelte pasient, og det er derfor ikke tilstrekkelig dokumentasjon i saken når det kun henvises til at det er lang ventetid i den offentlige helsetjenesten. En generell ventetid for en angitt operasjon/behandling viser ikke hvor lang ventetiden ville vært for den aktuelle pasienten.
I As sitt tilfelle, forelå det en dokumentasjon fra Q som var datert ett år etter at behandlingen ved Ø var foretatt. Fra denne private institusjonen bekreftes det at det er søkt om behandling i det offentlige, men det fremkommer verken henvisning, hvem som har henvist A eller svaret på henvisningen.
Helsedirektoratet konkluderer med at når dokumentasjon fra henvisende lege og svar fra offentlig helseinstitusjon ikke foreligger, mangler direktoratets vurderingsgrunnlag i denne saken. Direktoratet anser også at det er gitt tilstrekkelig anledning for A til å ettersende eventuelle tilgjengelig informasjon, og at opplysningene om nødvendigheten av dette for ytterligere vurderinger forelå i Fylkesmannens vedtak.»
Fra A mottok så ombudsmannen kopier av henvisning 29. juni 2009 for A fra Sykehuset X til sin avdeling Y-klinikken og inntaksbrev til A fra Y-klinikken datert 8. juli 2009 med inntaksdato 15. september 2009. Det ble i inntaksbrevet gjort uttrykkelig oppmerksom på at inntaksdatoen ville overskride fristen for behandlingstart, 1. august 2009, angitt i henvisningsbrevet fra sykehuset X med seks uker.
A hadde også kommentarer til Helsedirektoratets brev. Han skrev blant annet:
«[Helsedirektoratet påpeker kun at] legeerklæringen fra Dr. B er vedlagt som dokumentasjon. I denne står det vitterlig at det er søkt om behandling i det offentlige helsevesen, men det er riktig at dokumentasjon for dette ikke var vedlagt.
Dette skyldes den enkle grunn at jeg på dette tidspunktet ikke var bevisst at disse dokumentene fantes. Det var først etter at jeg mottok endelig vedtak fra
Helsedirektoratet at min samboer etter gjennomlesning, gjorde meg oppmerksom på at disse brevene fantes og hadde vært innom huset. Kopier ble da bestilt og de er sendt SOM. ……
I Helsedirektoratets tilsvar blir det forsøkt gjort et billig poeng av [at] dokumentasjonen fra den private institusjonen Q er datert ett år etter at behandlingen var avsluttet. Forklaringen er meget enkel – det var først da jeg fikk avslag fra Skatt Øst og derfor måtte ha dokumentasjon til en anke. Det medfører heller ikke riktighet at henvisningen er gjort fra Q til det offentlige helsevesen. Jeg gikk i terapi ved Sosialmedisinsk poliklinikk Æ fra september 2008 etter henvisning fra Dr. B. Henvisning til døgnbehandling ved Y-klinikken er gjort av Sosialmedisinsk poliklinikk Æ.»
Helsedirektoratet kom så ytterligere tilbake til saken i et nytt brev hit. Der het det blant annet:
«I denne saken sendte Skatt Øst et brev til skattyter 20. oktober 2010 der det ble gjort oppmerksom på at skattyters krav om særfradrag på kr. — ville bli redusert til null, men at saken kunne bringes inn for Fylkesmannen siden den dreide seg om særfradrag som faller inn under bestemmelsen i skattelovens § 6-83 andre ledd med tilhørende forskrift. I dette brevet gjorde Skatt Øst oppmerksom på at Fylkesmannen, for å behandle saken, har behov for følgende opplysninger;
• Dokumentasjon på diagnose og behandling (legeerklæring/journalkopi)
• Hvem som utførte behandlingen (helseprofesjon)
• Hvem som anbefalte/henviste til angjeldende behandlingsinstans
• En beskrivelse av søkerens sykdomsforløp, samt av den kontakten og det
tilbudet vedkommende har mottatt fra det offentlige helsevesen i forbindelse med sykdommen
• Eventuelle andre opplysninger som det menes å kunne ha betydning for saken.
A synes med denne informasjonen å ha fått den veiledning han hadde behov for når det gjaldt å fremskaffe relevante faktaopplysninger i saken, jf ligningslovens § 9-2 nr. 7 bokstav b). Han burde på denne bakgrunn ha lagt fram de brev han hadde fått fra Sykehuset X, når han anmodet om at saken skulle bli behandlet av Fylkesmannen.
Når det er sagt erkjenner Helsedirektoratet at direktoratet ved behandling av klagesaken burde ha sett at det sannsynligvis fantes en henvisning til spesialisthelsetjenesten, og at denne manglet i sakens dokumenter. Den burde derfor vært etterspurt før vedtak ble truffet.
I den grad dette er en saksbehandlingsfeil, har den ikke, slik Helsedirektoratet ser det, påvirket resultatet, slik at Helsedirektoratets vedtak av 2. mars 2011 er et gyldig vedtak. Det er i hovedsak to grunner til at Helsedirektoratet mener dette:
For det første er det slik at når Helsedirektoratet vurderer om vilkåret i forskriftens (FOR-1988-04-14-295) § 2 bokstav b), jf samme forskrifts § 4, er oppfylt, vil Helsedirektoratet, som fylkesmennene, basere denne vurderingen på generell kunnskap om behandlingstilbud og ventetider i det offentlige helsevesenet. Dette er en av årsakene til at fylkesmennene og Helsedirektoratet behandler disse sakene. Denne generelle kunnskapen går ut på at det offentlige helsevesenet har et tilbud til personer med rusproblemer. Det følger av pasientrettighetslovens 2-1 at det offentlige helsevesen skal ha et tilbud til denne gruppen pasienter. Prioriteringsforskriften (FOR-2002-12-01.1208) gir nærmere regler om denne pasientrettigheten og om ventetider
mv. Helsedirektoratets vedtak av 2. mars 2011 var med andre ord bygget på generell kunnskap om at det offentlige helsevesen har et tilbud om behandling til personer som har et rusproblem, og at de ventetider man for tiden har for denne typen behandling verken er uforsvarlig eller urimelig lang, jf forskriftens § 4.
For det andre er det slik at når man i ettertid har mottatt skattyters dokumentasjon på den henvisningen han faktisk mottok, fremgår det av denne at den generelle kunnskapen Helsedirektoratet bygget sitt vedtak på, var riktig. I Sykehuset X brev av 29. juni 2009, med vurdering av rett til helsehjelp, fremgår det at man, etter henvisning fra lege B [ved] Q, vurderte det slik at A hadde rett til nødvendig helsehjelp i form av heldøgns opphold, jf pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd. Det fremgår av Sykehuset Xs inntaksbrev av 8. juli 2009, at skattyter ble tilbudt behandlingsopphold ved institusjonen fra 15. september 2009. Det er i saken ikke fremlagt dokumentasjon for at ventetiden i dette tilfellet var urimelig lang. I tillegg vil det alltid være tilbud om øyeblikkelig hjelp i sykehus dersom det oppstår situasjoner som er livstruende.»
Ved avslutningen av saken uttalte ombudsmannen:
«1. Jeg har merket meg Helsedirektoratets erkjennelse i brevet hit 5. juli 2011 om at direktoratet ved behandling av klagesaken burde ha sett at det sannsynligvis fantes en henvisning for A til spesialisthelsetjenesten og at denne manglet i sakens dokumenter. Helsedirektoratet innrømmet også at henvisningen derfor burde vært etterspurt før vedtak ble truffet. Disse erkjennelsene er på sin plass. De burde helst ha kommet alt i Helsedirektoratets [første] brev hit. Etter mitt skjønn er det heller ikke tvilsomt at det var en saksbehandlingsfeil fra Helsedirektoratets side at ikke henvisningen til spesialisthelsetjenesten og spesialisthelsetjenestens svar på denne henvisningen ble uttrykkelig etterspurt hos A før det endelige vedtaket ble truffet i klagesaken.
Hvorvidt kravene til forsvarlig saksbehandling er oppfylt i en bestemt sak vil måtte vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle. I saker som denne, som gjelder særfradrag for store sykdomsutgifter, vil nettopp skattyters sykdom lett kunne innvirke på hans eller hennes forutsetninger for å ta vare på relevant dokumentasjon. Ligningsmyndighetene, og i tilfeller som det herværende, også helsemyndighetene, må derfor etter mitt syn generelt forholde seg til at deres aktivitetsplikt med hensyn til å få en sak om særfradrag for store sykdomsutgifter forsvarlig opplyst blant annet vil avhenge av den enkelte skattyters forutsetning for å ta vare på den relevante dokumentasjonen.
Slik denne saken er opplyst, jf brevet fra doktor B 4. november 2010, synes det ganske klart at As sykdomsbilde i slutten av juni og begynnelsen av juli 2009 gjorde ham lite i stand til å ta vare på den dokumentasjonen han i denne perioden fikk fra Sykehuset X. I denne saken synes det således som om både Skatt øst og Fylkesmannen i Z kan ha forsømt sin aktivitetsplikt med hensyn til å klarlegge om det faktisk var dokumentasjon for henvisning til og inntaksbrev fra offentlig behandlingsinstitusjon. Når det er situasjonen påligger denne aktivitetsplikten også Helsedirektoratet som skal avgjøre saken i siste instans. Denne aktivitetsplikten kan gjøre at saksbehandlingen ved krav om særfradrag kan bli meget tids- og ressurskrevende for forvaltningen, men når skattyteren, slik som i dette tilfelle, er i en svært sårbar situasjon, må forvaltningen akseptere det.
2. I denne saken synes det ikke å være noen uenighet om at det offentlige helsevesen har behandlingstilbud til personer som har et rusproblem, herunder Y-klinikken som A ble henvist til 29. juni 2011, jf. forskrift 14. april 1988 nr 295 § 2 b. Det sentrale spørsmålet er derfor om ventetiden for å bli behandlet der ville bli urimelig lang i As tilfelle, jf § 4 annet ledd i samme forskrift. Denne bestemmelsen lyder slik:
«Har ventetiden vært urimelig lang vurdert i forhold til hvor alvorlig sykdommen er, og dette har eller kunne ha påført pasienten store lidelser eller betydelig forverring i ventetiden, kan forutsetningen for å kreve fradrag likevel anses å være til stede selv om det offentlige på lang sikt ville ha kunnet gi tilsvarende tilbud.»
I brevet hit 5. juli 2011 har Helsedirektoratet anført at det ikke var fremlagt dokumentasjon for at ventetiden ved Y-klinikken frem til 15. september 2009 ville vært urimelig lang for A. Jeg kan vanskelig dele Helsedirektoratets syn på dette punkt. I henvisningsbrevet 29. juni 2009 fra sykehuset X går det utvetydig frem at A trengte en avrusningsplass så snart som mulig. Derfor ble frist for behandlingsstart, jf pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, satt til 1. august 2009. At As behov var helt akutt da han 29. juni 2009 tok kontakt med Sosialmedisinsk poliklinikk Æ, som samme dag skrev henvisningen til Y-klinikken, går også klart frem av doktor Bs brev 4. november 2010. Jeg ber derfor Helsedirektoratet om på nytt å vurdere standpunktet om at det ikke var fremlagt dokumentasjon for at en ventetid frem til 15. september 2009 ville bli urimelig lang for A.»