Krav om sletting av foreløpig diagnose fra pasientjournal

Saken gjelder Fylkesmannens avslag på krav om sletting av diagnoseopplysninger i pasientjournal. Vurderingen av om journalopplysninger er «feilaktige eller misvisende», jf. helsepersonelloven § 43 første ledd første alternativ, skal skje ut fra tilgjengelige opplysninger på tidspunktet kravet om sletting behandles. Det var derfor en feil at Fylkesmannen ved vurderingen av riktigheten av en diagnose utelukkende synes å ha tatt utgangspunkt i de opplysningene legen hadde tilgjengelig da diagnosen ble satt. Ombudsmannen har likevel ikke tilstrekkelig grunn til å kritisere at Fylkesmannen avslo sletting av journalopplysningene om den foreløpige symptomdiagnosen P-22 Atferdsforstyrrelse barn aggressiv/usosial. Det fremgår av journalen at diagnosen var satt på bakgrunn av muntlige opplysninger i telefonsamtaler, og at den raskt ble avkreftet etter første personlige konsultasjon. Etter en helhetlig vurdering av journalopplysningene fra den aktuelle perioden kan opplysningene om diagnosen neppe anses som feilaktig eller misvisende. Om en journalopplysning om en diagnose skal anses å «føles belastende» for den det gjelder, jf. det andre vilkåret i § 43 første ledd første alternativ, vil ikke avhenge av en helsefaglig vurdering. Det er mer naturlig å se hen til hvordan diagnoseopplysningene oppfattes av lekpersoner. De aktuelle diagnoseopplysningene i denne saken er etter ombudsmannens syn formulert slik at de faller innenfor det som vil kunne «føles belastende» i § 43 sin forstand. Ombudsmannen er enig med Fylkesmannen i at omkostninger og praktiske vanskeligheter med å slette en journalopplysning, ikke er relevant ved vurderingen av krav om sletting. Ombudsmannen ber Fylkesmannen om å merke seg det som fremgår av denne uttalelsen ved behandlingen av fremtidige saker.

Sakens bakgrunn

Saken gjelder Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agders s stadfestelse av avslag på As krav om sletting av opplysninger om hennes mindreårige sønn, B, i pasientjournalen hos fastlege C.

Den 17. november 2014 tok mor kontakt med Cs vikar, D, pr. telefon. Årsaken var skolens bekymring om at gutten hadde aspergers syndrom eller ADHD og at han hadde fremsatt påstander om mishandling i hjemmet. I journalen ble kontakten kodet med A97 – Kontakt/undersøkelse for administrativt formål.

Noen dager senere tok mor kontakt igjen, denne gangen med C, fordi skolen mente at det hastet at sønnen ble utredet. C skrev blant annet i journalen 21. november 2014 at «[h]un sier at sønnen har atferdsproblemer og problemer med kontroll av sinne». Denne gangen ble journalinnføringen avslutningsvis kodet med «[v]urdering: — P22 – Adferdsforstyr barn aggressiv/usosial».

Videre kontakt mellom de to legene og mor/skole dreide seg blant annet om at gutten hadde et mulig behov for grensesetting og at han mistrivdes etter flytting. Diagnosekoden P22 ble også angitt på tilsvarende måte i fire senere journalinnføringer av både fastlegen og vikaren, siste gang 5. januar 2015.

Først 5. januar 2015 møtte gutten og mor til konsultasjon på legekontoret. Tema for samtalen var blant annet at gutten ikke trivdes på den nye skolen og hadde hatt noen dårlige opplevelser der. Av journalen fremgår det blant annet: «Virker som en aktiv og veltilpasset gutt. Gir god kontakt. Noe hektisk. … Søvnvansker. foreslår samtale med familiesenter/ helsesøster.»

Den samme diagnosekoden ble oppgitt ved denne innføringen, men etter neste kontakt mellom mor og fastlegen 17. mars 2015, ble følgende inntatt i journalen:

«Mor forteller at sønnen fungerer meget bra hjemme. Er veltilpasset og harmonisk, men at det muligens eksisterer relasjonelle problemer på skolen. Diagnosen som har vært gitt tidligere synes å være feil og en setter nå ‘Stressreaksjon’ på bakgrunn som diagnose. Antar denne er mer riktig.»

Diagnosekoden/vurderingen ble deretter satt til P02 – Psykisk ubalanse stressreaksjon.

Kontakten med sønnens fastlege etter dette gjaldt familiens ønske om at diagnosen P22 skulle slettes. Etter flere samtaler fremgår det av siste journalnotat: «Mor … har et absolutt krav om sletting. Jeg foreslår at mor tar kontakt med Fylkeslegen for evtl behov for videre avklaring.»

Etter dette byttet foreldrene fastlege for gutten.

Foreldrene fremsatte aldri noe skriftlig krav om sletting av journalopplysninger overfor C, men fremmet kravet direkte overfor Fylkesmannen. Fylkesmannen innhentet Cs begrunnelse for ikke å foreta endringer i journalen og forela spørsmålet for Datatilsynet.

Datatilsynet konkluderte med at det ikke ville anbefale sletting, men at det heller ikke hadde innsigelser mot retting eller sletting av opplysningene. Tilsynet uttalte imidlertid også at det har «forståelse for at journalens innhold kan oppleves belastende for pasienten og foreldrene».

Den 20. august 2015 stadfestet Fylkesmannen fastlegens avgjørelse om avslag på sletting av opplysninger i guttens pasientjournal og skrev blant annet følgende:

«I notatene er det opplysninger om legens vurderinger av pasientens tilstand på samtaletidspunktene. Legen må sette en diagnose på enhver kontakt med legekontoret. Legen har søkt etter riktigst mulig diagnose i sitt elektroniske journalsystem. P22 er en symptomdiagnose, altså basert på pasientens plager. Ut fra journalnotatet er det god dekning for på dette tidspunktet å bruke begrepet ‘Atferdsforstyrrelse hos barn’. På et senere tidspunkt er situasjonen en annen. Det er også beskrevet i journalen og diagnosen er da endret. Diagnoser er tentative og settes på bakgrunn av den informasjon som er tilgjengelig på et bestemt tidspunkt.

Etter Fylkesmannens vurdering er ikke innholdet i journalen feilaktig eller misvisende eller av en slik art at det har hatt betydning for den behandling pasienten eventuell fremtidig får. Journalnotatene stiller heller ikke pasienten i et tvilsomt lys.»

Fylkesmannen foretok en ny vurdering av saken 12. mai 2016, da vedtaket i saken hadde blitt fattet før utløpet av en uttalelsesfrist gitt til foreldrene. Vedtaket ble opprettholdt.

Undersøkelsene herfra

Pasientens foreldre klaget på Fylkesmannens stadfestelse i brev til ombudsmannen 18. juli 2016. Etter å ha innhentet saksdokumentene og gjennomgått dem sammen med klagen fant ombudsmannen grunn til å undersøke saken nærmere. Undersøkelsen ble begrenset til å gjelde avslaget på sletting av den foreløpige diagnosen, diagnosen P22 fra ICPC: Adferdsforstyrrelse barn med underdiagnostisering: aggressiv/usosial. Overfor ombudsmannen hadde foreldrene krevd sletting av hele journalen hos C.

I brev 20. september 2016 ba ombudsmannen blant annet om Fylkesmannens syn på hvilket tidspunkt vurderingen av om opplysninger er «feilaktige eller misvisende» skal ta utgangspunkt i, jf. helsepersonelloven § 43 første ledd første alternativ. Ombudsmannen ba om Fylkesmannens redegjørelse for hvilken betydning det eventuelt har for en diagnose at den er tentativ, derunder hva som skiller en tentativ diagnose fra andre diagnoser og hvordan det fremgår av en journal at en diagnose er tentativ. Videre ba ombudsmannen om Fylkesmannens redegjørelse for dens vurdering av om journalinnføringene av diagnosen kunne anses å «føles belastende» for pasienten. Fylkesmannen ble også bedt om å begrunne nærmere hvorfor den ikke syntes å anse journalopplysningen om diagnosen som «åpenbart ikke … nødvendige» for å gi B helsehjelp, jf. bestemmelsens annet alternativ.

Ombudsmannen spurte dessuten om praktiske vanskeligheter eller økonomiske kostnader med endringer i det elektroniske journalsystemet er relevant for vurderingen av et krav om sletting.

Fylkesmannen svarte blant annet følgende:

«Det avgjørende i denne saken er derfor om det når anmodningen om sletting vurderes, kan sies at legen hadde grunnlag for å stille symptomdiagnosen P-22. Atferdsforstyrrelse barn/aggressiv/usosial.

Spørsmålet om sletting må ses i sammenheng med helsepersonells journalføringsplikt, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40. Journalen skal føres fortløpende. Med fortløpende menes at nedtegnelser skal gjøres uten ugrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt. Det følger videre av journalforskriftens § 8 bokstav f at pasientjournalen skal inneholde foreløpig diagnose. Det er videre en forutsetning at opplysninger som legges inn i journalene er relevante og nødvendige.

Fylkesmannen vil vise til at legenes elektroniske journalprogram legger opp til en vurdering eller diagnose i alle kontakter om eller med pasienter. Systemene underbygger slik helsepersonellovens krav til journalføring.

Fra første henvendelse i et sykdomsforløp til den endelige diagnose er satt, kan det gå lang tid. Diagnosene endres underveis. Den første stilte diagnose er mest usikker og bør vektlegges mindre enn den diagnose som man kommer frem til når man kommer nærmere problemet etter undersøkelser og utredninger hos spesialister, sykehus mm. Når saker er under utredning kan det ofte være vanskelig å sette en helt presis diagnose.

[P22] er en symptomdiagnose i klassifiseringssystemet ICPC. ICPC er den internasjonale klassifikasjon for sykdommer og symptomer som brukes i den norske primærhelsetjeneste. … Sifrene 0-29 angår symptomdiagnoser, mens 70 – 99 angir sykdomsdiagnoser. Leger skal primært kode sykdomsdiagnose dersom det ut fra klinisk vurdering er mulig å stille sykdomsdiagnose. Dersom det ikke er mulig, skal legen sekundært angi kode for pasientens symptomer eller plager. …

Opplysningene som klager ønsker å slette er skrevet ved første kontakter i et pasientforløp, og kun ut fra telefonsamtaler med mor. Dette fremgår også av utfyllende informasjon i journalen. Mor henvendte seg til legen for å få sønnen henvist til ABUP (avdeling for barn og unges psykiske helse). l første telefonsamtale til legesenteret (med annen lege) fortalte mor at hun hadde fått beskjed fra skolen om å få henvisning til ABUP grunnet mistanke om Asperger/ADHD. Etter neste telefonsamtale med moren journalførte legen diagnosen P-22 fra ICPC: Atferdsforstyrrelse, med underdiagnose: aggressiv/ usosial. Moren fortalte at sønnen hadde atferdsproblemer og problemer med kontroll av sinne. Han måtte utredes og det hastet. Legen ba skolen ta kontakt dersom det dreide seg om øyeblikkelig hjelp.

Fylkesmannen vurderer det slik at det på dette tidspunktet var det riktig å sette symptomdiagnosen P-22. Faktaopplysningene kom fra mor og skolen. Fylkesmannen forstår klagen slik at det er legens sammenfattende vurdering av informasjonen som bestrides (symptomdiagnosen P-22), ikke de fakta som ledet frem til denne diagnosen. Klager skriver at de søker sletting av «en alvorlig og belastende feildiagnose».

At det er en symptomdiagnose/foreløpig diagnose fremgår også av sammenhengen i journalnotatene. Diagnosen er utgangspunkt for å sette i gang tiltak og kan også anses som en utredningshypotese og som antas å kunne blir bekreftet ved videre utredning eller observasjon av utvikling.

Fylkesmannen finner for øvrig ikke at Sivilombudsmannens sak SOMB-2008-47 er direkte sammenlignbar til den foreliggende saken. Saken fra 2008 gjaldt en vurderingssamtale i spesialisthelsetjenesten etter henvisning fra lege som allerede har satt en diagnose. Dette er konsultasjoner av lengre varighet og på et senere tidspunkt i sykdomsforløpet og der sykdomsdiagnoser benyttes og ikke symptomdiagnoser. I den foreliggende saken er journalnotatene basert på kort tid med mor og pasient tidlig i sykdomsforløpet. I alt dreier det seg om tre telefonhenvendelser fra mor, to telefoner fra skolen og en konsultasjon med mor og sønn».

Etter samlet vurdering fastholdt Fylkesmannen overfor ombudsmannen at de aktuelle journalopplysningene ikke var feilaktige eller misvisende.

Til spørsmålet om opplysningene føles belastende, bemerket Fylkesmannen blant annet at terskelen for sletting er høy og at opplysningene i saken «er av en annen karakter enn eksemplene som gis på belastende opplysninger i lovens forarbeider som er ‘feilaktig psykiatriske diagnoser …’ og ‘uriktige opplysninger i forbindelse med mistanke om overgrep fra foreldre.’» Fylkesmannen uttalte at det følger av forarbeidene at vilkårene for sletting må være strenge og at feil og mangler som hovedregel bør rettes ved tilføyelser. Etter fylkesmannens syn ville en tilføyelse eller presisering i journalen «kunne redusere belastningen for klager i betydelig grad.»

Om opplysningene er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp, jf. lovens § 43 første ledd annet alternativ, uttalte Fylkesmannen:

«I dette ligger det at opplysninger som på en eller annen måte kan være til nytte i videre helsehjelp til pasienten, ikke kan slettes. Som eksempel nevner forarbeidene ‘opplysninger om lidelser som kan virke misvisende og belastende, men som muligens vil kunne komme til nytte senere hvis pasienten skulle bli syk’. Etter Fylkesmannens vurdering er dette en parallell til denne saken. Det har vært et kjent problem at det er vanskelig å få barn overført til behandling ved ABUP ved Sørlandets sykehus. I denne saken viste det seg senere ikke nødvendig med behandling hos ABUP, men det er ikke usannsynlig at diagnosen kunne fått betydning for å få behandling hos ABUP.

Det kan ikke utelukkes at de aktuelle opplysningene kan gi informasjon og komme til nytte ved senere oppfølging og kontakt om pasienten. I forarbeidene vises det til at, ‘et mulig behov for opplysningene i forbindelse med fremtidig helsehjelp må imidlertid ikke fremstå som altfor hypotetisk.’ Fylkesmannen finner ikke å kunne konkludere med at opplysningene er åpenbart unødvendig for senere helsehjelp for pasienten.»

På spørsmålet om kostnader og vanskeligheter med å slette journalopplysninger svarte Fylkesmannen at kostnader og vanskeligheter «ikke er relevant for vurderingen av et krav om sletting».

Klagerne har kommet med enkelte merknader til Fylkesmannens redegjørelse.

Ombudsmannens syn på saken

  1. Rettslige utgangspunkter

Foreldrene har en lovfestet rett til å få journalopplysningene om diagnose slettet dersom vilkårene i helsepersonelloven § 43 første ledd er oppfylt. Bestemmelsen lyder slik:

«Etter krav fra den journalopplysningene gjelder, eller av eget tiltak, skal helsepersonell som nevnt i § 39 slette opplysninger eller utsagn i journalen, dersom dette er ubetenkelig ut fra allmenne hensyn, ikke strider mot bestemmelsene i eller i medhold av arkivloven §§ 9 eller 18 og:

  1. opplysningene er feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder eller
  2. opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp.»

Det synes ikke som at Fylkesmannen mener at sletting er betenkelig ut fra allmenne hensyn, eller strider mot bestemmelsene i eller i medhold av arkivloven §§ 9 eller 18. Ombudsmannens undersøkelser har derfor de vært begrenset til de alternative vilkårene i punkt 1 og 2.

I Ot.prp. nr. 13 (1998-1999) punkt 13.5.9 sammenfatter departementet sitt syn på de nye reglene om sletting av journalopplysninger. Innledningsvis slås det fast at: «De opplysninger som er journalført, vil alltid følge pasienten. Det er derfor viktig at det som er skrevet er korrekt.»

Om avveiningen av om sletting skal foretas eller ikke, uttaler departementet følgende:

«Det er etter departementets oppfatning to hovedhensyn som gjør seg gjeldende ved sletting. For det første tilsier hensynet til dokumentasjon at feil og mangler som hovedregel bør rettes ved tilføyelser, ikke ved sletting. Sletting av feil innebærer at opplysninger om vurdering av pasientens helsetilstand går tapt. …

På den annen side må hensynet til dokumentasjon veies mot hensynet til pasientens personvern, rettssikkerhet og ønske om å få slettet feilaktige opplysninger om seg selv.»

Det kan altså tenkes tilfeller der informasjon vil gå tapt ved sletting uten at dette anses tungtveiende nok til at opplysningene bør bli stående.

Departementet uttaler blant annet videre:

«Retting ved ny journalføring og datert rettelse, medfører at opplysningene fortsatt er tilgjengelige og vil følge pasienten. Dette kan være en belastning for pasienten, og kan også skape grunnlag for stigmatisering og uberettigede mistanker. Som eksempel kan nevnes feilaktige psykiatriske diagnoser, eller uriktige opplysninger i forbindelse med mistanke om overgrep fra foreldre eller andre med foreldreansvar. …

Departementet vil derfor foreslå at det i ny lov om helsepersonell blir større muligheter til å få slettet uriktige opplysninger i journal. Av hensyn til de ovenfor nevnte grunnene som taler mot å slette journalopplysninger, må vilkårene for sletting gjøres forholdsvis strenge. …

… Innenfor medisinen, og særlig i forhold til psykiatrien, vil det i mange tilfeller være svært vanskelig i ettertid å vurdere hvorvidt en tidligere stilt diagnose må ansees feilaktig eller ikke. Spørsmålet vil bli hvem som skal kunne overprøve tidligere stilte diagnoser, og videre hvem som ved uenighet skal kunne bestemme om en journalopplysning er feil eller ikke. …»

  1. Vurderingen av om symptomdiagnosen er feilaktig eller misvisende

2.1 Om utgangspunktet for vurderingen av feil i journalen

Ved sin vurdering av om den journalførte symptomdiagnosen er feilaktig eller misvisende, synes Fylkesmannen å ha tatt utgangspunkt i de opplysningene som var tilgjengelige for fastlegen da journalen ble skrevet. Dette er særlig tydelig i Fylkesmannens fornyede vurdering av saken 12. mai 2016:

«Etter Fylkesmannens vurdering var diagnosesettingen korrekt i forhold til de opplysninger som forelå på dette tidspunkt om pasienten. At det i ettertid kan vurderes andre diagnoser, er for så vidt uinteressant. Diagnosen stilles der og da ut fra hva man på det tidspunktet har kunnskap om.»

I redegjørelsen til ombudsmannen skriver riktignok Fylkesmannen at vurderingen av om «opplysningene var feilaktige eller misvisende skal gjøres på tidspunktet for anmodning om sletting, eller ved klage – tidspunktet for Fylkesmannens klagebehandling». Det synes imidlertid også å fremgå av denne redegjørelsen at Fylkesmannens vurderingstema var om legen «hadde grunnlag for journalinnføringen», altså om det ble gjort en feilvurdering ved innføringen ut fra de opplysningene legen da hadde tilgjengelig.

Etter ordlyden i § 43 første ledd første alternativ skal det vurderes om de aktuelle opplysningene «er feilaktige eller misvisende». Bruken av begrepet «er» i nåtid tilsier at

opplysningene skal vurderes ut fra situasjonen på tidspunktet kravet om sletting vurderes. Ombudsmannen har tidligere uttalt seg om spørsmålet, jf. uttalelsene i ombudsmannens årsmelding for 2006 side 114 (SOMB-2006-26) og i ombudsmannens årsmelding for 2008 side 178 (SOMB-2008-47). I førstnevnte sak uttaler ombudsmannen følgende:

«… Det er en grunnleggende side av personvernet at opplysningene som nedtegnes i offentlige journaler skal være korrekte, se bl.a. Ot.prp.nr.13 (1998-1999) side 239 første spalte. Slik jeg ser det, vil det sentrale vurderingstemaet for alle typer opplysninger være om det på et senere tidspunkt kan sannsynliggjøres at opplysningene er ‘feilaktige eller misvisende’. Dette gjelder både ‘faktiske opplysninger’ og opplysninger som helsepersonellet har fått ‘frå pasienten sjølv eller andre’. Utgangspunktet synes å være at dersom det kan sannsynliggjøres at opplysningene er feilaktige eller misvisende, må disse kunne kreves slettet dersom også de øvrige vilkårene for sletting er oppfylt.

Også opplysninger om helsepersonellets vurderinger vil måtte vurderes ut fra de samme kriteriene. Når det gjelder opplysninger om diagnose, må disse, når de fremstår som endelige, også være korrekte. Dersom det senere kan dokumenteres at diagnostiske vurderinger som ble gjort var feilaktige, vil slike opplysninger i prinsippet kunne kreves slettet i medhold av helsepersonelloven § 43 første ledd nr. 1.»

Ombudsmannen er derfor kommet til at Fylkesmannen har hatt feil rettslig utgangspunkt for vurderingen av om det foreligger feilaktige eller misvisende opplysninger.

2.2. Fylkesmannens konklusjon

I denne saken har fastlegen som førte journalene selv, sagt seg enig i at diagnosen – sett i ettertid – var feil. At diagnosen ikke er riktig, er imidlertid ikke nødvendigvis det samme som at journalopplysningene om vurderingen av diagnosen er feilaktige eller misvisende.

Journalopplysningene må leses i sammenheng, og det fremgår av journalen at diagnosen ble satt ut fra det som ble fortalt i telefonsamtaler, uten å ha snakket med pasienten. Det fremgår videre at diagnosen ble avkreftet etter første personlige møte med pasienten. Legen har opplyst at den aktuelle diagnosen var en tentativ symptomdiagnose.

En journalføring av foreløpige diagnoser synes å være i samsvar med kravene til hva journalen skal inneholde. Etter forskrift om pasientjournal (FOR-2000-12-21-1385) § 7 annet ledd første punktum skal journalen føres «fortløpende», og etter forskriftens § 8 første ledd bokstav f) skal journalen inneholde «[f]oreløpig diagnose» dersom opplysningene er «relevante og nødvendige».

For at legen skal kunne kreve refusjon for en refusjonsberettiget konsultasjon i henhold til folketrygdloven § 5-4, synes det dessuten å være et krav fra Helseøkonomiforvaltningen (Helfo) at det skal settes en diagnose. Dette følger av henholdsvis Kollektivavtalen mellom Den norske legeforening og Helfo, og Mønsteravtale for direkte oppgjør som kan inngås mellom leger uten medlemskap i legeforeningen og Helfo. Avtalenes punkt 5.1 første avsnitt har følgende ordlyd:

«Legen skal som hovedregel fremsette refusjonskravet elektronisk over linje*. Legen har ansvaret for at de opplysninger vedkommende gir er korrekte og tilstrekkelige for å kunne ta stilling til refusjonskravet. Regningen skal foruten diagnose, takstnummer, dato og klokkeslett, inneholde pasientens fødselsnummer/D-nummer eller annen entydig identifikasjon …»

Ombudsmannen bemerker at en praksis hvor det settes diagnoser på alle journalinnføringer, kan innebære en risiko for at det ved innledende kontakt med helsevesenet føres inn diagnoser som er svært usikre eller feil. Særlig gjelder dette der pasientkontakten utelukkende har skjedd per telefon, og som i dette tilfellet, per telefon med en annen enn pasienten. Etter omstendighetene kan det være grunn til å innta informasjon om usikkerheten knyttet til den aktuelle tentative diagnosen i journalen.

Også når det gjelder journalen i denne saken, kunne nok usikkerheten ved diagnosen vært presisert, eventuelt ved retting i ettertid, jf. helsepersonelloven § 42. Når journalinnføringene fra den aktuelle perioden leses i sammenheng, er det imidlertid klart at det er snakk om en foreløpig diagnose som ble avkreftet da pasienten ble undersøkt. Da journalføring av slike foreløpige diagnoser synes å være i tråd med etablert praksis, har ombudsmannen, til tross for merknadene ovenfor om Fylkesmannens forståelse av det rettslige grunnlaget, kommet til at det i denne saken ikke er grunn til å kritisere Fylkesmannens konklusjon om at journalen ikke er feil eller misvisende.

  1. Om opplysningene føles belastende for den de gjelder

Fylkesmannen har heller ikke ansett det andre vilkåret i § 43 første ledd første alternativ, om at opplysningen om diagnosen «føles belastende for den det gjelder», som oppfylt. I vedtaket fremgår dette ved at Fylkesmannen uttaler at journalnotatene «stiller heller ikke pasienten i et tvilsomt lys».

Fylkesmannen har utdypet sin vurdering i redegjørelsen til ombudsmannen, hvor det uttales at det må kreves en viss grad av stigmatisering for å kunne kreve sletting, og at opplysningene som kreves slettet i denne saken er av en annen karakter enn «feilaktige psykiatriske diagnoser» og «uriktige opplysninger i forbindelse med mistanke om overgrep fra foreldre», som er eksemplene som er nevnt i forarbeidene.

Ombudsmannen kan ikke fullt ut slutte seg til dette. Det følger klart av ordlyden at utgangspunktet for vurderingen skal tas i klagers subjektive opplevelse, ikke i helsepersonells vurdering av hvilke diagnoser som bør oppfattes som belastende. En lekperson vil ofte ikke ha forutsetninger for å sette seg inn i at en diagnose kun er en symptomdiagnose eller en foreløpig diagnose. Slik diagnosen som ble satt i denne saken er formulert i journalen under overskriften vurdering – adferdsforstyr barn aggressiv/usosial – vil den lett kunne oppfattes som en psykiatrisk diagnose, og en klart negativ karakteristikk av det aktuelle barnet.

Riktignok kan ikke vurderingen av hva som «føles belastende», utelukkende baseres på hva pasienten selv oppgir å føle, og som ved vurderingen av «feilaktige eller misvisende opplysninger» må det sees hen til helheten i journalen. Ombudsmannen mener likevel at diagnosen i den aktuelle journalen faller innenfor det som normalt kan anses å «føles belastende for den det gjelder».

  1. Om opplysningene er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp

En opplysning kan bare kreves slettet hvis den «åpenbart» ikke er nødvendig for å gi pasienten helsehjelp. Terskelen er altså svært høy. I brev til ombudsmannen – som gjengitt i kapittelet om ombudsmannens undersøkelser over – har Fylkesmannen gjort rede for hvorfor det kan ha betydning at diagnosen blir stående. Fylkesmannen innehar medisinsk kompetanse og kjennskap til praksis i helsevesenet som ombudsmannen ikke har, og ombudsmannen er derfor tilbakeholden med å overprøve denne typen skjønnsmessige vurderinger. Ombudsmannen har derfor kommet til at denne delen av undersøkelsen kan avsluttes med grunnlag i den forklaringen Fylkesmannen nå har gitt.

  1. Kostnader og arbeid ved retting og sletting

På bakgrunn av opplysninger i saken om at det var praktiske vanskeligheter og kostnader forbundet med sletting av de aktuelle journalopplysningene, spurte ombudsmannen Fylkesmannen om dette hadde betydning for vurderingen av et krav om sletting.

Fylkesmannen skriver i sitt svar at praktiske vanskeligheter eller økonomiske kostnader med endringer i det elektroniske journalsystemet ikke er relevant for vurderingen av et krav om sletting. Dette er ombudsmannen enig i. Det er ikke noe i rettskildene som tilsier at retten til retting og sletting etter helsepersonelloven innskrenkes av denne typen forhold.

  1. Oppsummering

Vurderingen av om journalopplysninger er «feilaktige eller misvisende» etter helsepersonelloven § 43 første ledd første alternativ, skal skje ut fra opplysningene som foreligger på tidspunktet kravet om sletting behandles. Det var derfor en feil at Fylkesmannen ved vurderingen av riktigheten av journalopplysninger om en diagnose utelukkende synes å ha tatt utgangspunkt i de opplysningene som forelå da diagnosen ble satt.

Ombudsmannen har likevel ikke tilstrekkelig grunn til å kritisere at Fylkesmannen avslo sletting av journalopplysningene om den foreløpige symptomdiagnosen P-22 Atferdsforstyrrelse barn aggressiv/usosial. Det fremgår av journalen at diagnosen var satt på bakgrunn av muntlige opplysninger i telefonsamtaler, og at den raskt ble avkreftet etter første personlige konsultasjon. Etter en helhetlig vurdering av journalopplysningene fra den aktuelle perioden kan opplysningen om diagnosen neppe anses som feilaktig eller misvisende.

Om en journalopplysning om en diagnose skal anses å «føles belastende» for den det gjelder, jf. det andre vilkåret i § 43 første ledd første alternativ, vil ikke avhenge av en helsefaglig vurdering. Det er mer naturlig å se hen til hvordan diagnoseopplysningene oppfattes av lekpersoner. De aktuelle diagnoseopplysningene i denne saken er etter ombudsmannens syn formulert slik at de faller innenfor det som normalt kan anses å «føles belastende» i § 43 sin forstand.

Ombudsmannen er enig med Fylkesmannen i at omkostninger og praktiske vanskeligheter med å slette en journalopplysning, ikke er relevant ved vurderingen av krav om sletting.

Ombudsmannen ber Fylkesmannen om å merke seg det som fremgår av denne uttalelsen ved behandlingen av fremtidige saker.