• Forside
  • Uttalelser
  • Dekning av utgifter til pasientreise – avslag etter praksisendring

Dekning av utgifter til pasientreise – avslag etter praksisendring

Saken gjelder dekning av reiseutgifter ved behandling hos spesialisthelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6. En pasient hadde ved flere anledninger fått refundert reiseutgiftene med bil helt frem til behandlingsstedet. I denne saken fikk han imidlertid avslag på dekning av utgifter til bruk av bil på den siste reisestrekningen, idet denne ble ansett som gangavstand. Gjennom ombudsmannens undersøkelser kom det frem at vedtaket var et utslag av en generell innstramming av praksis i refusjonssaker hos Pasientreiser Helse Stavanger. Pasienten ble ikke varslet om denne innstrammingen før reisen.
Ombudsmannen har ikke innsigelser mot Fylkesmannens vurdering av hva som var nødvendige reiseutgifter. På bakgrunn av pasientens anførsler burde Fylkesmannen ha undersøkt hvorfor pasientreisekontorets vedtak var forskjellig fra tidligere vedtak for sammenlignbare reiser. Forvaltningen har normalt adgang til å endre praksis hvis tidligere praksis er i strid med loven. Da pasientreiseordningen er basert på etterskuddsvise refusjonsvedtak, burde det vært gitt informasjon om endringen. Ut fra erstatningsrettslige betraktninger bes Pasientreiser vurdere å refundere de pådratte utgiftene. Fylkesmannen bes for øvrig følge med på at pasientreisekontorene har en mest mulig ensartet praksis.

1 Sakens bakgrunn

Pasienter har på nærmere vilkår rett til dekning av «nødvendige» reiseutgifter ved behandling i spesialisthelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6 første ledd. Frem til 1. oktober 2016 fulgte det av § 2-6 tredje ledd at stønaden som et utgangspunkt skulle tilsvare taksten for den billigste reisemåten med rutegående transportmiddel, jf. bestemmelsens tredje ledd. Unntak fra dette gjaldt hvis det ikke gikk rutegående transport.

Fra 1. oktober 2016 får pasienter som utgangspunkt dekket en fast sats per kilometer uavhengig av reisemåte på reiser under 300 kilometer.

I praksis oppfylles retten til dekning av reiseutgifter ofte ved at pasienten selv må legge ut for reisen og søke dekning i ettertid. Først ved behandlingen av refusjonskravet tar forvaltningen stilling om de de pådratte utgiftene ligger innenfor det pasienten har rett til å få dekket.

Pasientreiser Helse Stavanger (heretter «Pasientreiser») traff 9. august 2016 vedtak om dekning av reiseutgifter i forbindelse med As (heretter «klagerens») behandling hos spesialist i Stavanger i juni 2016. Refusjonskravet ble delvis innvilget, og utbetalt refusjon var på 510 kroner. Dette var 150 kroner mindre enn det fremsatte kravet. Bakgrunnen for dette var at Pasientreiser avslo krav om dekning av fergebillett for bil fra Tau til Stavanger og av parkeringsutgifter i Stavanger. Pasientreisers begrunnelse var at behandlingsstedet lå i gangavstand fra fergekaien i Stavanger, og at klageren ikke hadde dokumentert at han ikke kunne benytte rutegående transport.

Klageren ba Pasientreiser om å omgjøre vedtaket. Han viste til at spesialistens kontor ikke lå ved fergekaien og at han måtte ta buss for å komme dit. Med billett og ombordtillegg ga bussreisen en tilleggsutgift på 106 kroner.

I et tilsvar til klagen skrev Pasientreiser at en avstand på 1 kilometer fra fergekai til behandler anses som gangavstand.

Deretter ba klageren om at saken ble oversendt Fylkesmannen i Rogaland for avgjørelse. Han viste til at han i tidligere saker hadde fått dekket utgiftene til bilbillett og parkeringsutgifter i Stavanger fullt ut, til tross for at gangavstanden hadde vært under 1 kilometer. Han etterspurte kopi av instruks eller veileder der det fremgikk at avstander under 1 kilometer var å anse som gangavstand.

Fylkesmannen i Rogaland stadfestet 15. februar 2017 Pasientreisers vedtak. I begrunnelsen gikk Fylkesmannen igjennom vilkårene i pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6 og den dagjeldende syketransportforskriften §§ 3 og 5 første ledd og konkluderte med at vilkårene for dekning av utgiftene til bil og parkering ikke var oppfylt. Klagerens anførsler om at han ved tidligere anledninger hadde fått refundert utgifter til fergebillett for bil og parkering i Stavanger, ble ikke kommentert.

I brev 21. februar 2017 brakte klageren saken inn for ombudsmannen.

2 Ombudsmannens undersøkelser

Ombudsmannen innhentet kopi av saksdokumentene i klagerens saker om refusjon av reiseutgifter i løpet av de to siste årene hos Pasientreiser og Fylkesmannen. Det ble oversendt dokumenter knyttet til syv forskjellige reiser. Dokumentasjonen viste at for reiser gjennomført i august, september og november 2015 fikk klageren innvilget refusjon for utgifter til bilbillett på ferge m.m., selv om avstanden fra Stavanger fergekai var like lang eller kortere enn reisen i saken som er brakt inn for ombudsmannen. For en reise gjennomført i mars 2016 fikk han først avslag på dekning av utgifter til billett på fergen for reise til behandling hos samme spesialist som den denne saken gjelder. Klageren skrev da til Pasientreiser og forklarte at legekontoret ikke lå ved Stavanger fergekai, at han derfor alternativt måtte ta buss, og dette ikke ville medføre lavere utgifter. Pasientreiser omgjorde deretter vedtaket og innvilget refusjon av utgiftene.

Det ble besluttet å undersøke enkelte sider av klagen hit. I brev 28. april 2017 viste ombudsmannen til at det i klagen til Fylkesmannen var påpekt at klageren ved tidligere pasientreiser hadde fått dekket reise med bil fra hjemmet og til spesialist i Stavanger. Ombudsmannen spurte om Fylkesmannen i tilstrekkelig grad hadde vurdert dette forholdet, herunder om Fylkesmannen hadde gjort tilstrekkelig for å bringe på det rene hvorfor de ulike sakene fikk forskjellig utfall. Det ble vist til forvaltningsloven § 33 siste ledd og § 34 annet ledd annen setning.

Fylkesmannen ble også spurt om det påklagede vedtaket var utslag av en endret praksis. Dersom dette var tilfellet, ble det spurt hvordan en slik praksisendring var blitt signalisert til brukerne, slik at deres forventninger og mulighet til å innrette seg var ivaretatt. For det tilfellet at det ikke hadde skjedd en endring i praksis, ba ombudsmannen Fylkesmannen redegjøre for om hensynet til likebehandling var ivaretatt overfor klageren, og for på hvilken måte Fylkesmannen ville sikre likebehandling i fremtiden.

Fylkesmannen svarte i brev 24. mai 2017. Om saksutredningen skrev Fylkesmannen blant annet:

«Pasientreiser hadde ikke kommentert klagers anførsler. Fylkesmannen burde derfor undersøkt med Pasientreiser om klager tidligere hadde fått dekket reiseutgifter som han nå ikke fikk innvilget. Vi burde også spurt om årsaken til endringen i praksis. Dersom vi hadde undersøkt denne siden av saken bedre, ville vi fått avklart om klager hadde fått muntlig informasjon om at Pasientreiser ikke ville dekke utgiftene til bil på fergen mellom Tau og Stavanger og bilgodtgjørelse fra kaien til behandlingssted. Vi ville også hatt forutsetning for å kommentere klagers anførsler om endring av praksis. Fylkesmannen har ikke kommentert og vurdert klagers anførsler. Det ble lagt til grunn at saken var godt nok opplyst. Informasjon i vedtaket om reisestrekning, behandlingssted og informasjon om at klager ikke hadde dokumentert at han hadde behov for å benytte privatbil av helsemessige årsaker, gjorde at Fylkesmannen mente at Pasientreiser hadde vurdert saken ut fra korrekt faktum og at regelverket var forstått rett. Saksbehandlers lokalkunnskap hadde også betydning. Vi la også til grunn at Pasientreiser tidligere hadde tolket syketransportforskriften § 5 første og annet ledd feil og at klageren derfor hadde fått ytelser ut over det han hadde krav på. Fylkesmannen var ikke i tvil om at vedtaket skulle stadfestes.»

Til punktet om likebehandling skrev Fylkesmannen at Fylkesmannen ikke hadde behandlet klager fra klageren tidligere, og at Fylkesmannen derfor ikke hadde fraveket noen praksis om refusjon fra hans hjemsted til ulike behandlingssteder i Stavanger. Fylkesmannen hadde vært muntlig i kontakt med Pasientreiser og fått opplyst at det ikke hadde skjedd noen formell endring i rutinene. Derimot hadde lokalkontoret «fått en annen oppfatning» som medførte at pasienter som reiser med ferge fra Tau, ikke lenger får dekning for korte reiseavstander i Stavanger. Klageren skal ha fått forklaring fra Pasientreiser i august og september 2016 på hvorfor han ikke ville få dekket utgifter for bil på ferge og for bilkjøring fra kaien i Stavanger til behandlingsstedet.

Fylkesmannens redegjørelse ble forelagt klageren, som i brev 18. juni 2017 kom med merknader. Blant annet fremholdt han at det ikke var riktig at han hadde hatt samtaler med Pasientreiser i august og september 2016.

Fylkesmannen har ikke hatt ytterligere merknader til saken.

3 Ombudsmannens syn på saken

3.1 Fylkesmannens saksbehandling

Som klageinstans plikter Fylkesmannen å foreta en selvstendig vurdering av om klageren har krav på utgiftsdekning etter gjeldende regelverk. Dette innebærer blant annet at klageinstansen har et selvstendig ansvar for å påse at saken er tilstrekkelig utredet før vedtak treffes, jf. forvaltningsloven § 33 siste ledd.  Etter forvaltningsloven § 34 annet ledd annen setning har klageinstansen plikt til å «vurdere de synspunkter som klageren kommer med».

I klagen til Fylkesmannen viste klageren til at han ved tidligere, sammenlignbare reiser hadde fått dekket den typen utgifter klagen gjaldt. Fylkesmannen har i redegjørelsen hit erkjent at disse opplysningene burde vært nærmere undersøkt og kommentert i begrunnelsen for Fylkesmannens vedtak. Dersom Fylkesmannen skulle ha forutsetninger for å vurdere klagerens synspunkter, måtte pasientreisekontorets praksis ha vært undersøkt.

Spørsmålet om hva som er «nødvendige» reiseutgifter må antas å være et rettsspørsmål, som Fylkesmannen i utgangspunktet må kunne ta stilling til dersom det foreligger tilstrekkelige opplysninger om reisestrekning, transporttilbud, pasientens tilstand mv. Ved vurderingen av den enkelte sak vil det likevel måtte gjøres en rekke konkrete og til dels skjønnspregede vurderinger av transportbehovet og -mulighetene. Også fordi avviket fra tidligere praksis var tydelig, burde Fylkesmannen forsøkt å bringe på det rene hvorfor Pasientreiser var kommet til ulike konklusjoner i saker som gjaldt sammenlignbare reiser. Forutsatt at Fylkesmannens undersøkelser og vurderinger om forholdet også var blitt omtalt i begrunnelsen for vedtaket, ville det gjort det lettere for klageren å forstå hvorfor saksutfallet ble annerledes enn ved de tidligere reisene.

I forbindelse med svaret hit har Fylkesmannen undersøkt og vurdert betydningen av Pasientreisers tidligere praksis. Ut fra redegjørelsen er det ikke holdepunkter for at den mangelfulle utredningen av dette spørsmålet kan ha hatt betydning for Fylkesmannens avgjørelse i klagesaken. Det forutsettes at Fylkesmannen i fremtidige saker tar hensyn til innvendingene mot saksbehandlingen.

3.2 Mangelfull informasjon til klageren om endret praksis

Det legges til grunn at vurderingen av hva som er «nødvendige» reiseutgifter, er et rettsspørsmål. Ombudsmannen kan i utgangspunktet overprøve forvaltningens rettsanvendelse fullt ut. I pasientreisesakene vil det likevel måtte foretas en konkret vurdering for hver enkelt reisestrekning, basert på blant annet kjennskap til lokale forhold slik som avstander, tilgjengelige kollektive transportmidler, rutetider og parkeringsmuligheter. Ombudsmannen vil i praksis ha begrensede muligheter til å prøve slike vurderinger fullt ut.

Slik ombudsmannen forstår det, bygger Fylkesmannens vedtak på at avstanden fra fergekaien i Stavanger til behandleren var på under 1 kilometer, og at det ikke er nødvendig å bruke transportmidler på en så kort avstand for en person uten særskilte bevegelsesutfordringer. Ombudsmannen kan ikke se at det er grunnlag for å rette innvendinger mot Fylkesmannens rettsanvendelse på dette punktet.

Ombudsmannen har i utgangspunktet heller ikke innvendinger mot at Pasientreiser strammet inn praksis for refusjon av utgifter til bilbruk for personer som reiser til behandling i Stavanger via Tau. Innstrammingen synes å være et utslag av at refusjonspraksis har vært for liberal i forhold til det som følger av en korrekt tolkning av pasient- og brukerrettighetsloven med tilhørende forskrifter. At klageren og andre som følge av dette har fått dekket slike utgifter tidligere, medfører i utgangspunktet heller ikke at forvaltningen plikter å videreføre denne uriktige praksisen. Ombudsmannen har ikke grunnlag for å rette innvendinger mot Fylkesmannens konklusjon i klagesaken.

Det kan likevel være grunnlag for å erstatte de aktuelle reiseutgiftene på annet grunnlag. Pasientreiseordningen er innrettet slik at pasienten i mange tilfeller legger ut for reisen selv. Pasienten bærer altså selv risikoen for at reisen vil bli dekket. Selv om Pasientreiser eller Fylkesmannen har adgang til å endre praksis som ikke er i samsvar med loven, bør pasientene da informeres om endringene slik at de kan innrette seg i tide. Når pasienten tidligere har fått dekket samme reise fullt ut og ikke får informasjon om endring av praksis, har pasienten en naturlig forventning om å få dekket reisen fullt ut senere også.

For klagerens del var situasjonen at han ved en flere anledninger – og senest tidligere samme år – hadde fått dekket utgifter knyttet til bruk av egen bil i Stavanger i forbindelse med reiser som var sammenlignbare med den han foretok i juni 2016. Ved den tidligere reisen i 2016 fikk han først avslag på full refusjon, men han fikk medhold av Pasientreiser etter at han klaget. Pasientreiser hadde da en foranledning til å informere ham om omleggingen av praksis. Da det ikke ble gjort, oppfatter ombudsmannen det slik at klageren i god tro pådro seg utgifter som det senere viste seg at han ikke hadde krav på å få dekket. Reisen ble gjennomført i juni 2016, mens forvaltningen har opplyst at klageren i august og september 2016 fikk informasjon om praksisendringen.

Ombudsmannen ber på denne bakgrunn Pasientreiser om å vurdere om klageren bør gis full refusjon ut fra erstatningsrettslige betraktninger. Det bes om at Fylkesmannen videreformidler denne anmodningen til Pasientreiser.

Ombudsmannen bemerker for øvrig at det er viktig at Pasientreiser tilstreber en konsekvent praksis, som i tillegg er forutsigbar for pasientene, og ber Fylkesmannen om å følge opp eventuelle indikasjoner på ulik behandling.

  1. Konklusjon

Saken gjelder dekning av reiseutgifter ved behandling hos spesialisthelsetjenesten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-6. En pasient hadde ved flere anledninger fått refundert reiseutgiftene med bil helt frem til behandlingsstedet. I denne saken fikk han imidlertid avslag på dekning av utgifter til bruk av bil på den siste reisestrekningen, idet denne ble ansett som gangavstand. Gjennom ombudsmannens undersøkelser kom det frem at vedtaket var et utslag av en generell innstramming av praksis i refusjonssaker hos Pasientreiser Helse Stavanger. Pasienten ble ikke varslet om denne innstrammingen før reisen.

Ombudsmannen har ikke innsigelser mot Fylkesmannens vurdering av hva som var nødvendige reiseutgifter. På bakgrunn av pasientens anførsler burde Fylkesmannen ha undersøkt hvorfor pasientreisekontorets vedtak var forskjellig fra tidligere vedtak for sammenlignbare reiser. Forvaltningen har normalt adgang til å endre praksis hvis tidligere praksis er i strid med loven. Da pasientreiseordningen er basert på etterskuddsvise refusjonsvedtak, burde det vært gitt informasjon om endringen. Ut fra erstatningsrettslige betraktninger bes Pasientreiser vurdere å refundere de pådratte utgiftene. Fylkesmannen bes for øvrig følge med på at pasientreisekontorene har en mest mulig ensartet praksis.

Ombudsmannen ber Fylkesmannen om å videreformidle denne uttalelsen til Pasientreiser Helse Stavanger. Det bes om at Pasientreiser innen 17. september 2018 orienterer ombudsmannen om oppfølgingen av saken, ved oversendelse av kopi av brev til klageren.