Sakens bakgrunn
A, klageren, er utviklingshemmet og har siden 1995 bodd i en kommunal bolig i X kommune. Hun har i hele perioden mottatt helse- og omsorgstjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a, tidligere kommunehelsetjenesteloven§ 2-1a og sosialtjenesteloven 1991 § 4-2 bokstav a. Av vedtakene fremgår det at hun trenger bistand med personlig hygiene.
B, som er verge for klageren, henvendte seg i mars 2016 til Pasient- og brukerombudet på vegne av klageren. Henvendelsen gjaldt kommunens praksis med innkjøp av forbruksmateriell (vinylhansker og desinfeksjonsmiddel) til bruk i klagerens hjem. I svaret på henvendelsen opplyste kommunen at den ikke skal ta betaling for slikt forbruksmateriell, og ba om at vergen tok kontakt slik at de kunne se på saken.
I brev 11. mars 2017 mottok ombudsmannen en klage fra vergen, på vegne av klageren. Klagen gjaldt X kommunes beslutning 7. mars 2017 om tilbakeføring av utgifter til forbruksmateriell.
I beslutningen 7. mars 2017 erkjente rådmannen at det feilaktig hadde blitt brukt penger fra klagerens egen konto til dekning av forbruksmateriell i perioden 2014-2016. Denne feilen ble rettet ved en tilbakebetaling av kr 10.322 den 10. november 2016. Kommunen tilbakeviste imidlertid vergens krav om tilbakebetaling av utgifter før 2014 (1995-2013) for tilsvarende forbruksmateriell. Rådmannen bestred at forbruksmateriell hadde blitt innkjøpt med midler fra klagerens konto i nevnte tidsperiode, og mente kravet uansett ikke kunne bli beregnet på bakgrunn av en gjennomsnittsberegning av utgiftene i perioden 2014-2016. Rådmannen mente også at kravet uansett var foreldet etter den alminnelige foreldelsesfristen på tre år.
Vergen viste til at klageren har hatt vedtak om hjemmesykepleie siden 1995, og at enkelte kvitteringer fra 2013 dokumenterte at forbruksmateriell hadde blitt innkjøpt for klagerens regning også før 2014. Videre mente vergen at klageren hadde hatt det samme behovet for hjelp og bistand i alle årene med hjemmesykepleie, og at kravet ikke er foreldet ettersom kommunen avbrøt en eventuell foreldelse ved å gi refusjon av deler av kravet.
Våre undersøkelser
Vi ba i brev 28. april 2017 X kommune blant annet om å
- redegjøre for hvilke undersøkelser kommunen selv hadde foretatt for å kartlegge om – og eventuelt i hvilket omfang – klageren urettmessig hadde blitt belastet kostnader for forbruksmateriell i årene før 2014
- svare på om kommunen anså at saken var blitt håndtert i tråd med alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper og god forvaltningsskikk
- redegjøre for hvilke undersøkelser som ble foretatt for å avdekke om andre brukere har blitt påført utgifter til forbruksmateriell i strid med helse- og omsorgstjenesteloven § 11-2 og betalingsforskriften § 8
I X kommunes svarbrev 23. mai 2017 redegjorde kommunen for hvordan Tjenesten for utviklingshemmede (TFU) har praktisert ordningen med forbruksmateriell. Frem til 2010 var ordningen at alle kommunens boenheter hadde et felles lager for forbruksmateriell og at de enkelte boenhetene hentet ut forbruksmateriell derfra. Fra 2010 ble ordningen endret slik at hver enkelt boenhet selv skulle besørge det forbruksmateriellet som var nødvendig for deres drift, og at hjemmetjenesten kunne hente ut forbruksmateriell på lageret ved et bestemt bo- og aktivitetssenter ved akutte behov.
Som følge av at det ble oppdaget feil i saken til klageren, hadde TFU en gjennomgang i alle boenhetene for å påse at kommunens brukere ikke belastes feilaktig for forbruksmateriell som kommunen skal dekke. Det ble vist til at faglederne hadde diskutert temaet på personalmøter, og at det ble sjekket at kommunens boenheter hadde lager for forbruksmateriell og at deres ansatte kjente til dette. Kommunen har også gjennomført kontroll i regnskapssystemet, noe som viste at kommunens boenheter har regnskapsført utgifter etter 2010 på postene hygieneartikler, medisinsk forbruksmateriell, rengjøringsmateriell osv.
X kommune avviste at klageren hadde et krav på refusjon fordi vergen ikke hadde dokumentert at klageren hadde blitt belastet for forbruksmateriell. Ut fra kommunens redegjørelse om hvordan uttak av forbruksmateriell til boenheter har vært praktisert, mente kommunen at det var liten grunn til å tro at det hadde skjedd feil helt tilbake til 1995. Kommunen la til grunn at tjenesten fram til 2010 hentet ut alt forbruksmateriell fra deres lager på det felles lageret. Videre viste de til at klagerens boenhet etter 2010 hadde regnskapsført utgifter tilsvarende kr 4000-6000 hvert år for forbruksmateriell, og at det ved behov har var blitt hentet nødvendig materiell fra hjemmetjenestens lager. Kommunen fant det videre urimelig at innrømmelsen av at feil begått i en gitt tidsperiode, 2014-2016, skulle legges til grunn for et krav fra verge om tilbakebetaling tilbake til 1995.
På bakgrunn av kommunens svar og merknadene fra vergen 12. juni 2017 fant vi grunn til å stille kommunen noen tilleggsspørsmål. Vergen hadde blant annet vist til et brev 14. januar 2017 hvor det var fremlagt kvitteringer fra 2013 som vergen mente dokumenterte forbruksmateriell som feilaktig hadde blitt belastet klageren. I brev 15. august 2017 ba vi kommunen om å
- redegjøre for hvilke undersøkelser som ble gjort for å avdekke eventuelle feilbelastninger i perioden 2010–2013, herunder opplyse om kommunen innhentet forklaringer fra noen av de ansatte som har hatt tilgang til klagerens bankkort/kontanter i denne aktuelle perioden, og om notater fra disse samtalene eventuelt har blitt nedtegnet
- redegjøre for i hvilken grad kommunen mente at den selv hadde plikt til å iverksette undersøkelser for å bringe på det rene om – og eventuelt i hvilket omfang – en person i klagerens situasjon urettmessig har blitt belastet for utgifter mens vedkommende var under kommunens omsorg
- svare på om den anså at de undersøkelsene som ble gjort i klagerens tilfelle, var tilstrekkelige
- utdype hvorfor kommunen mente at det først var fra 2014 at de kunne legge til grunn at klageren ble utsatt for urettmessige utgiftsbelastninger, sett i lys av at ordningen med felles lager for forbruksmateriell ble avviklet i 2010
I brev 28. august 2017 erkjente kommunen at det kunne se ut som at klageren feilaktig var blitt belastet for kostnader til forbruksmateriell etter driftsmessige endringer i 2010, men at kommunen ikke hadde noen mulighet til å undersøke dette i detalj. De viste til at noe utstyr var kjøpt inn av klagerens boenhet i perioden, noe var hentet fra hjemmetjenestens lager og personalet hadde vansker med å huske i detalj sju år tilbake i tid. Dokumenterte kostnader fra vergen hadde så langt kommunen kunne se, blitt tilbakebetalt og skulle være håndtert.
Kommunen var heller ikke enig i vergens bruk av en fordelingsnøkkel som tok utgangspunkt i de seneste årene i sine beregninger, da behovet for forbruksmateriell rundt klageren etter kommunens syn hadde økt betraktelig og bruken var følgelig ikke overførbar til perioden 1995-2013.
Kommunens forslag til løsning er at den mot kvittering tilbakebetaler det som eventuelt feilaktig har vært belastet klageren tilbake til 2010.
Vergen ble igjen orientert om kommunens svar, og sendte inn merknader 9. september 2017 til kommunens svarbrev og kopi av brev 2. november 2017 til kommunen. Av sistnevnte brev ble vi orientert om at kommunen igjen hadde brukt av klagerens midler til innkjøp av forbruksmateriell. På bakgrunn av dette ba vi kommunen 17. november 2017 om å bli orientert om dens svar til vergen. Videre ba vi kommunen redegjøre for hvordan den følger opp at kommunen igjen har brukt klagerens midler til innkjøp av forbruksmateriell. Vi spurte om kommunen planlegger å erstatte klagerens utgifter og om hvilke tiltak som nå ble iverksatt for å hindre ytterligere urettmessig bruk av klagerens og eventuelt andre brukeres midler.
I brev hit 30. november 2017 la kommunen ved brev til vergen 17. november 2017. I dette brevet beklaget kommunen at det igjen var brukt av klagerens midler til innkjøp av forbruksmateriell, og at den skulle refundere dette. Kommunen viste videre til at retningslinjene var på plass, men at det dessverre hadde skjedd en glipp.
Ombudsmannens syn på saken
Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 11-2 første ledd kan kommunen for hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjeneste «kreve vederlag av pasient og bruker når dette følger av lov eller forskrift». Etter betalingsforskriften § 8 første ledd kan kommunen ikke kreve egenandel til «personlig stell og egenomsorg». Videre følger det av bestemmelsens andre ledd at «[m]ed personlig stell og egenomsorg menes hjelp til å stå opp og legge seg, personlig hygiene, toalettbesøk, til å kle av og på seg, hjelp til å spise, nødvendig tilsyn og tilsvarende grunnleggende behov».
I denne saken er det klart at X kommune ikke hadde rett til å kreve egenandel fra klageren for forbruksmateriell. Kommunen har erkjent at personer fra TFU i perioden 2014-2016 har brukt klagerens økonomiske midler til innkjøp av forbruksmateriell – i strid med reglene for egenandeler – som kommunen selv skulle ha bekostet. Vergen til klageren har dokumentert utgifter for denne perioden og fått dem refundert. Tilsvarende har kommunen refundert utgifter for tilsvarende feil i 2017.
For krav om refusjon før 2014 må klageren, etter alminnelige erstatningsrettslige og bevismessige prinsipper, sannsynliggjøre at kommunen har brukt klagerens økonomiske midler i strid med betalingsforskriften og hvilket tap som eventuelt er lidt. Dette er en bevismessig vurdering av et forhold som ligger langt tilbake i tid og som er lite egnet for ombudsmannens skriftlige behandling. Det samme gjelder for spørsmålet om hvorvidt kravet er foreldet. Erkjennelsen av ansvar for utlegg belastet i 2014 til 2016 vil ikke hindre at krav forut for dette kan være foreldet. På denne bakgrunn er behandlingen her begrenset til kommunens faktiske handlemåte ved innkjøp av forbruksmateriell og ved håndteringen av refusjonskravet.
Det følger av pasient og brukerrettighetsloven § 1-1 andre ledd at «[l]ovens bestemmelser skal bidra til å fremme tillitsforholdet mellom pasient og bruker og helse- og omsorgstjenesten, fremme sosial trygghet og ivareta respekten for den enkelte pasients og brukers liv, integritet og menneskeverd». Dette er hensyn som kan tilsi at en kommune bør iverksette tiltak der tillitsforholdet mellom bruker og helse- og omsorgstjenesten er blitt svekket som følge av at kommunen feilaktig har belastet brukers økonomiske midler. Ansvaret kan følge av kravene til god forvaltningsskikk og det alminnelige kravet om å gjennomføre en forsvarlig saksutredning. Kravene gjelder generelt for forvaltningen uavhengig av om den utøver myndighet, yter tjenester eller, som her, disponerer midler som følge av avtale eller godkjennelser (privat autonomi). Det følger av Høyesteretts avgjørelse i Rt. 2009 s. 1356 at «staten forventes å utøve sin private autonomi i tråd med god forvaltningsskikk». Kravet til å følge god forvaltningsskikk på dette området omfatter ikke bare staten, men også kommunal virksomhet. Følgen er at kommunen kan få mer vidtgående plikter enn det en privat aktør ville hatt for tilsvarende oppgaver. Hvor langt kravet til god forvaltningsskikk og forsvarlig saksutredning strekker seg, beror på en konkret vurdering der innholdet vil variere etter saksområde og de konkrete omstendighetene. Kommunens plikt til å utvise god forvaltningsskikk og forsvarlig saksutredning gjelder både ved håndteringen av kravet om refusjon for påståtte utgifter i perioden 1995-2013 og for kommunens fremgangsmåte ved bruken av forbruksmateriell.
I denne saken har X kommune redegjort for at den har hatt rutiner for disponering av forbruksmateriell. Saken er imidlertid et eksempel på at kommunen ikke har klart å etterleve sine egne rutiner overfor klageren, både ved enkelte tilfeller i 2013, 2014-2016 og også i 2017. Selv etter at kommunen var blitt kjent med de feilene som var gjort gjennom henvendelser fra Pasient- og brukerombudet, vergen og undersøkelsene herfra, og etter at den hadde iverksatt og opplyst om nye retningslinjer, benyttet kommunen klagerens økonomiske midler til innkjøp av forbruksmateriell. En slik svikt ved ikke å følge de etablerte rutinene er kritikkverdig.
Kommunen erkjenner at det kan se ut som at klageren feilaktig har vært belastet for kostnader til forbruksmateriell etter 2010, men viser til at den ikke har noen mulighet til å avklare beløpet i detalj. Noe utstyr er innkjøpt av boenheten, noe er hentet fra lageret og personalet har vansker med å huske sju år tilbake i tid. Kommunens vilje til å forsøke å få klarhet i om bruker har blitt feilaktig belastet for kostnader også forut for 2014, fremstår som beskjeden. Regnskapssystemet viste at boenheten hadde regnskapsført utgifter etter 2010 på postene hygieneartikler, medisinsk forbruksmateriell og rengjøringsmateriell. Kommunen har ikke redegjort for om ansatte er blitt stilt konkret spørsmål omkring mulig bruk av klagerens midler i den nevnte tidsperioden eller redegjort for eventuelle andre tiltak.
I dette tilfellet – hvor det er på det rene at kommunen over tid urettmessig har brukt en sårbar brukers økonomiske midler – tilsier både god forvaltningsskikk og krav til forsvarlig saksutredning at kommunen iverksetter egnede undersøkelser for å klarlegge omfanget av feilbelastningene. Konkrete tiltak vil bidra til å gjenopprette brutt tillitt mellom brukere og helse- og omsorgstjenesten. Videre vil en utredning kunne bidra til å avdekke årsaken til kommunens svikt, slik at dette i fremtiden forhindres. Feilene som er begått i denne saken, har skjedd til tross for eksisterende rutiner. Det er da ikke tilfredsstillende at kommunen bare viser til at de har hatt ordninger for forbruksmateriell.
Ombudsmannen har forståelse for at er vanskelig å finne frem til hva som har skjedd flere år tilbake i tid. Det rettferdiggjør likevel ikke kommunens manglende forsøk på å klarlegge de faktiske forholdene. Selv om krav til forsvarlig økonomiforvaltning fordrer dokumentasjon, synes kommunen å være nærmest til å klarlegge de faktiske forholdene.
Ombudsmannen forutsetter at kommunen vurderer på nytt å gjennomgå sine rutiner og iverksetter nødvendige tiltak for å sikre at brukerne i kommunen ikke blir urettmessig belastet for kostnader til forbruksmateriell fremover.
Konklusjon
Ombudsmannen er kommet til at X kommune ikke har handlet i tråd med god forvaltningsskikk og de alminnelige kravene til forsvarlig saksutredning ved behandlingen av refusjonskravet.
Det knytter seg også tvil til om kommunens retningslinjer og rutiner for innkjøp av forbruksmateriell er tilstrekkelige for å hindre at lignende feil skjer igjen.