Besøksrapport fra Humana øst, avdeling Jessheim og Hol gård offentliggjort

Funnene fra besøket viser blant annet at ustabilitet i personalgruppene og manglende ledelse utgjør en risiko for tvangsbruk og utrygghet for ungdommene.

Sivilombudsmannens forebyggingsenhet besøkte Humana øst, avdeling Jessheim og Hol gård i september 2019. Ungdommene som plasseres på disse langtidsavdelingene er i alderen 13 – 18 år og har bakgrunn i alvorlige atferdsvansker.

Manglende tilstedeværende ledelse og endringer i personalet

Både ved Hol og Jessheim gård hadde det vært ustabilitet og hyppige utskiftninger i personalgruppen. I tillegg hadde det vært mange endringer og manglende tilstedeværelse på ledernivå.

– Dette utgjør en risiko for manglende kontinuitet i, og oversikt over, driften i avdelingene og arbeidet med ungdommene. Både ved Hol og Jessheim syntes dette å føre til risiko i en rekke situasjoner og utrygghet for ungdommene, sier sivilombudsmann Aage Thor Falkanger.

Hyppige endringer i personal og ledelse kan også utgjøre en risiko for at ikke alle ansatte har den opplæringen og kompetansen de trenger. Vi fant under besøket at det var behov for mer opplæring, for å sikre at alle som skal jobbe i avdelingene har kunnskap og kompetanse som setter dem i stand til å ivareta den målgruppen som institusjonsavdelingene er godkjent for.

Ulovlig bruk av tvang

Under besøket fant vi manglende oversikt over og manglende protokollføring av bruk av tvang og inngripende tiltak. Tvangsprotokollene inneholdt i flere tilfeller mangelfulle beskrivelser av hendelsesforløpet før tvangsbruken, hvilke andre tiltak som var forsøkt eller hvorfor det var nødvendig å fatte et tvangsvedtak. Vi fant også at det det var oppgitt uriktige opplysninger i vedtak om bruk av fysisk tvang.

Vi fant også gjentatt ulovlig bruk av tvang i akutte faresituasjoner. Ved de to avdelingene vi besøkte, hadde fem av seks situasjoner der det var brukt «tvang i en akuttfaresituasjon» i 2018 og 2019 fram til besøkstidspunktet, blitt vurdert som ulovlig av Fylkesmannen. Vi kan ikke se at ledelsen har hatt fullstendig oversikt over dette, eller at det er blitt satt inn tilstrekkelige tiltak for å hindre framtidige situasjoner der ungdom blir utsatt for ulovlig bruk av tvang Dette er ikke i tråd med plikten til å forebygge bruk av tvang.

Bistand fra politiet

Både Avdeling Jessheim og Hol gård hadde bedt om bistand fra politiet i 2018 og 2019, i forbindelse med hendelser på institusjonene. Det var svært varierende hvordan disse situasjonene var dokumentert; om hvordan politiet kom til institusjonen, hva de gjorde der og hvordan de bistod.

Ingen av institusjonene hadde på besøkstidspunktet egne retningslinjer for de ansatte eller avklaringsavtale med politiet om hvordan avdelingen ønsker at politiet skal opptre ved behov for bistand.

Språklig sårbarhet som rettssikkerhetsproblem

Rapporten tar også for seg språk som et rettssikkerhetsproblem. Ved Humana øst manglet det blant annet en helhetlig vurdering av språk som en sårbarhet og risiko for ungdommen, hvordan dette skulle håndteres, og dokumentasjon av behovet for tolk.

Det kom frem under besøket at en av ungdommene som hadde vært plassert etter barnevernloven § 4-26, der ungdommen og/eller foresatte samtykker til plasseringen, hadde svært begrensede norskkunnskaper. Vedkommende hadde først etter flere måneder på institusjonen forstått at plasseringen forutsatte samtykke.

– Dette utgjør en risiko for vilkårlig frihetsberøvelse, sier sivilombudsmannen.