[Denne artikkelen ble først publisert i Sivilombudsmannens årsmelding for 2015 om arbeidet under forebyggingsmandatet. Les hele årsmeldingen for 2015.]
Mennesker som er fratatt friheten har samme rett til fysisk og psykisk helsevern som befolkningen for øvrig. I en del tilfeller har de imidlertid særskilte helsebehov. Både selve frihetsberøvelsen og helsetilbudet kan representere risikofaktorer for umenneskelig behandling.
For å sikre et godt helsefaglig fundament for forebyggingsenhetens arbeid omfatter det tverrfaglige besøksteamet en lege og, fra 2016, en psykolog. Hver besøksrapport har et kapittel om helse, med funn og anbefalinger rettet både til helsemyndighetene og den frihetsberøvende myndighet. Rapporter fra besøk til psykisk helseverninstitusjoner ser også på hvordan det virker inn på forholdene for de som er fratatt friheten at den frihetsberøvende myndighet samtidig også er helsemyndighet
Medisinsk etikk
Både selve frihetsberøvelsen og helsetilbudet kan representere risikofaktorer for umenneskelig behandling.
Etiske regler for leger har sitt opphav i den hippokratiske ed og er innarbeidet både i norsk lovgivning og i internasjonale menneskerettighetskonvensjoner. Disse etiske prinsippene bygger på tanken om at legen først og fremst har et ansvar overfor sine pasienter (fra den hippokratiske ed), men også for den generelle velferden i samfunnet, for annet helsepersonell og for seg selv. Medisinsk etikk bygger på verdier som selvbestemmelse (pasienten har rett til å velge eller avslå behandling), velgjørenhet (legen bør ha pasientens beste for øye), ikke skade (ut fra prinsippet «viktigst er å ikke påføre skade») og rettferdighet (rettferdig fordeling og lik behandling ved fordeling av begrensede ressurser).
Legen skal søke å etablere tillit, verne om integriteten, respektere privatlivet og taushetsplikten, fremme velferd og gi behandling med utgangspunkt i pasientens informerte samtykke. En lege kan imidlertid også ha rollen som sakkyndig. I denne rollen handler legen på vegne av staten, ikke pasienten. De to motstridende rollene, såkalt «dobbel lojalitet», kan utfordre hverandre, og håndteringen av dem stiller krav til tydelighet og åpenhet i forholdet til pasienten. Pasienten har krav på å vite når legen har en sakkyndig rolle.
Helsepersonells forhold til arrestanter
Arrestanter fremstilles ofte for kommunale legevakter av politiet. Det kan være rusproblematikk eller andre helsemessige forhold som det kan være viktig å få undersøkt. Siden arrestanten fortsatt vil være fratatt friheten under helseundersøkelsen, blir legevakten et midlertidig sted for frihetsberøvelse. Dette er bakgrunnen for at enheten gjennomfører besøk til den kommunale legevakten under besøk til en arrest. Under disse besøkene har forebyggingsenheten funnet at en del legevaktsleger håndterer sin faglige rolle overfor arrestanter på en uklar og til dels uheldig måte. Hvis en arrestant for eksempel bringes til legevakten etter å ha blitt pågrepet for promillekjøring, utfører legevaktslegen sakkyndig arbeid på vegne av politiet når han eller hun tar blod- og urinprøver. I en slik situasjon vil pasientens rett til privatliv og taushetsplikt ikke bli ivaretatt på samme måte som når legen arbeider for pasienten, blant annet fordi politiet som oftest vil være til stede. Det er da viktig at legen informerer arrestanten om sin rolle som sakkyndig.
Pasienten har krav på å vite når legen har en sakkyndig rolle.
Samme arrestant kan imidlertid også ha fått en skade eller ha helseproblemer som krever medisinsk behandling. Når legen behandler arrestanten for en skade, handler han eller hun i egenskap av helsepersonell og har da plikt til å ivareta lege-pasient-forholdet, som innbefatter beskyttelse av pasientens rett til privatliv og av taushetsplikten. Pasienten har rett til å snakke alene og i fortrolighet med legen, med mindre sikkerhetshensyn gjør det nødvendig for legen å be om at politiet er til stede.
Forebyggingsenheten har besøkt politiarrester der arrestanter er brakt til legevakten for «klarering for arrest». I flere arrestjournaler er det brukt formuleringer som at arrestanten har blitt «klarert» eller «godkjent» for arrest av lege, og «klarering for arrest» er til og med dokumentert i pasientjournaler av legevakten. Dette er problematisk. Legens rolle er å vurdere en pasients helsetilstand og gi behandling, ikke sette sitt godkjenningsstempel på frihetsberøvelsen. Dersom en pasients helse er slik at vedkommendes tilstand vil bli betydelig forverret under frihetsberøvelse, har legen et ansvar for å beskytte pasientens velferd. Men legen bør aldri ta del i en beslutning om å godkjenne frihetsberøvelse av en person. Dette vil kunne ødelegge tilliten i lege-pasient-forholdet.
Helsepersonells forhold til innsatte
I fengselshelsetjenesten er helsepersonell generelt klar over risikoen for dobbel lojalitet og er oppmerksomme på behovet for å sette pasientenes behov og interesser fremst. Likevel må helsepersonellet – enten de er organisert som kommunale helsetjenester eller spesialisthelsetjenester – fungere effektivt innenfor fengselets murer. De må samarbeide med kriminalomsorgen når det gjelder for eksempel å sette opp timer, avtale innkomstsamtaler, pasienttransport, helseavdelingens beliggenhet, HMS-tiltak, selvmordsforebygging og helsefremmende arbeid.
Legens rolle er å vurdere en pasients helsetilstand og gi behandling, ikke sette sitt godkjenningsstempel på frihetsberøvelsen.
Et aspekt ved helsepersonellets jobb som er spesielt utfordrende er medisinsk tilsyn med innsatte som er plassert i sikkerhetsceller eller sikkerhetssenger av kriminalomsorgen. Etter loven skal disse ha tilsyn av helsepersonell minst en gang om dagen. På den ene side er dette tilsynet viktig siden de innsatte befinner seg i en sårbar situasjon der de i liten grad kan kontrollere sin egen tilgang til helsetjenester. På den annen side kan innsatte i en sikkerhetscelle eller sikkerhetsseng oppfatte regelmessig besøk av helsepersonell som at disse implisitt godkjenner bruken av tvangsmidler, noe som kan gå utover lege-pasient-forholdet. Under slike omstendigheter oppfordres helsepersonellet derfor på det sterkeste til å opplyse om sin rolle og om hva deres oppgave er der.
Helsepersonells forhold til internerte
Sivilombudsmannen har også uttrykt bekymring for problemstillinger knyttet til dobbel lojalitet ved Politiets utlendingsinternat på Trandum. Både leger og sykepleiere på Trandum arbeider for Politiets utlendingsenhet og er altså ikke ansatt av helsemyndighetene slik de ville vært på andre steder for frihetsberøvelse i Norge. Siden helsetjenesten på Trandum ikke er uavhengig av den frihetsberøvende myndighet, kan det være utfordrende å prioritere de internertes medisinske behov og interesser. Legene på Trandum yter legehjelp til de internerte, men de utarbeider også «Fit-to-fly»-erklæringer for tvungen uttransport av internerte. Sykepleierne på Trandum er de samme sykepleierne som følger de internerte under uttransport med fly. Det er stor risiko for at helsetjenestens manglende faglige uavhengighet på Trandum vil skade lege-pasient-forholdet og gå ut over pasientbehandlingen. Forebyggingsenheten anbefaler derfor at Politiets utlendingsenhet organiserer faglig uavhengige helsetjenester for de internerte.
Helsepersonells forhold til pasienter i psykisk helsevern
I motsetning til andre steder for frihetsberøvelse som forebyggingsenheten har besøkt, der det er – eller burde være – et klart skille mellom den frihetsberøvende myndighet og helsemyndighetene, er det for pasienter i psykisk helsevern helsemyndighetene som er den frihetsberøvende myndighet. Legen har både makt og myndighet til å legge pasienter inn på psykiatrisk avdeling under tvang, skjerme dem mot andre pasienter og behandlere, bruke tvangsmidler og andre tvangstiltak overfor dem, og medisinere dem uten deres samtykke. Forebyggingsenheten følger nøye med på utviklingen nasjonalt og internasjonalt når det gjelder helsevern for personer med nedsatt psykososial funksjonsevne.
Avgjørende å fokusere på helsepersonellets rolle
I utøvelsen av forebyggingsmandatet fortsetter forebyggingsenheten å fokusere på helse under frihetsberøvelse. Hvert besøk til et sted for frihetsberøvelse omfatter en grundig vurdering av helsetilbudet, herunder en gjennomgang av helsepersonellets rolle. Helsetjenester til personer som er fratatt friheten er en viktig del av ethvert samfunns samlede offentlige helsetilbud ettersom de fleste frihetsberøvede en gang vil vende tilbake til sitt lokalsamfunn, med sine helseproblemer og de erfaringer de har fått med helsevesenet under frihetsberøvelsen. Derfor er det helt avgjørende at alle involverte erkjenner og griper fatt i de utfordringene helsepersonell kan oppleve med å håndtere sine ulike roller på steder for frihetsberøvelse. Dette vil virke helsefremmende, ikke bare for de som er fratatt friheten, men også for samfunnet som helhet.
*Denne artikkelen ble først publisert i Sivilombudsmannens årsmelding for 2015 om arbeidet under forebyggingsmandatet. Les hele årsmeldingen for 2015 her.